事故に遭い、最寄りの救急病院まで 30 分以上かかる場合はどうしますか? 病院に到着しても医師や病床が空いていない場合はどうしますか?
これらは、米国全土の地方の病院不足により、何百万人ものアメリカ人が直面しているシナリオです。
閉鎖の危機に瀕している病院が増えているため、この危機を乗り越えるには原因と解決策を評価することが重要です。| 画像提供: Kirill Gorlov – stock.adobe.com
米国政府監査院（GAO）が発表した評価では、米国の人口の20％、つまり6,000万人のアメリカ人が病院が消滅しつつある農村地域に住んでおり、一般的に都市部の住民よりも健康状態が悪いと推定されています。1
閉鎖の危機に瀕している病院が増える中、この危機を克服するには原因と解決策を評価することが重要です。
地方の医療の背景
今年初めに発表されたチャーティスの報告書によると、アメリカの地方の医療セーフティネットは15年近く危機に瀕している。2 報告書は憂慮すべき傾向を指摘し、地方の病院が赤字に陥るにつれて、地方のコミュニティ全体に「医療砂漠」が広がり、メディケアアドバンテージの利用増加が地方の病院の収益をさらに損なう可能性があると指摘した。
「地方の病院の50％が赤字で運営されており、約420が閉鎖の危機に瀕しているという事実は、地方の健康セーフティネットを強化し、資源が不足し社会的に恵まれないコミュニティが医療を受けられるようにするために、州および国家レベルでの取り組みを加速させる緊急の呼びかけとなるはずだ」と報告書は述べている。
報告書のその他の主な調査結果は次のとおりです。
アメリカの地方病院のうち赤字経営となっている病院の割合は、2024年2月までの12か月間で43%から50%に急増した。独立系地方病院の55%が赤字経営であり、医療制度に加盟している地方病院の42%が赤字経営となっている。現在、地方病院の約60%が医療制度に加盟している。メディケアアドバンテージは現在、地方コミュニティのメディケア対象患者全体の35%を占めている。 7 つの州では、メディケア アドバンテージの普及率が 50% を超えています。2010 年以降、167 の地方病院が閉鎖されるか、入院治療を除外するモデルに転換したため、入院治療へのアクセスは引き続き悪化しています。合計 418 の地方病院が閉鎖の危機に瀕しています。2011 年から 2021 年の間に、267 の地方病院が産科サービスを中止しました。これは、米国の地方産科ユニットのほぼ 25% に相当します。2014 年から 2022 年の間に、382 の地方病院が化学療法サービスの提供を停止しました。
地方の小さな病院の財政問題の原因は何ですか?
地方の小規模病院は、地方の患者に医療を提供するための費用を賄うのに十分な給与が支払われないため閉鎖を余儀なくされていますが、一方、都市部の病院や地方の大規模病院は、民間保険に加入している患者へのサービスで大きな利益を上げることができます。3 多くの地方の小規模病院は、州の補助金や地方税からの追加資金を受け取ることでのみ営業を続けています。
さらに、COVID-19パンデミックにより、小規模な地方病院は患者サービスにおける利益率が低下し、さらに赤字に陥りました。大規模な地方病院や都市部の病院も2019年から2021年にかけて利益率が低下しましたが、そのほとんどは患者サービス全体で引き続き利益を上げています。
地方の病院における支払い方法
救急外来の受診、入院治療、臨床検査、画像診断などのサービスにかかる費用は、都市部の大病院よりも地方の方が本質的に高くなります。この差は、患者数に関係なく必要な最低限の人員と設備を維持するための固定費によるものです。たとえば、地方の病院の救急外来で診る患者数が少なくても、医師が 24 時間 365 日対応できる必要があるため、1 回の受診あたりの費用は高くなります。大病院向けに設計された支払い率では、地方の病院のこうした高額なサービス 1 回あたりの費用をカバーできません。さらに、民間医療保険会社は、都市部の病院よりも低い率で地方の病院に支払うことが多く、財政難をさらに悪化させています。
さらに、クリティカル アクセス ホスピタル (CAH) のステータスは、従来のメディケア受給者に対してコストベースの支払いを提供することである程度救済を提供しますが、これは無保険の患者やメディケア アドバンテージまたはその他の民間保険プランの患者には適用されません。さらに、CAH ステータスは患者の自己負担額を増加させる可能性があり、すでに経済的困難に直面している人々にとって医療が手頃ではなくなります。さらに、収益とサービス利用を結び付ける支払いシステムは、病院が予防医療対策を実施することを妨げます。これは、コミュニティ全体の健康を改善し、サービスの必要性を減らすことは、病院の収入の減少に直接つながり、それによって経済的損失が増加するためです。
「地方の病院についてはさまざまな誤解がある」と、ペンシルバニア大学レナード・デイビス医療経済研究所が開催したオンラインセミナーで、医療品質・支払い改革センターのハロルド・ミラー会長兼CEOは述べた。4「最も問題なのは、地方の病院の閉鎖はメディケアやメディケイドの支払いが低い、あるいはメディケイドが拡大していないことに関係しているという考えだ。実際には、地方の病院の問題を引き起こしているのは民間保険プランの支払いが低いことだ。大規模病院も小規模病院も、メディケアやメディケイドよりも民間保険プランからの支払いが高いと広く信じられている。しかし、多くの小規模な地方病院ではその真逆だ。民間保険プランからの支払いはメディケアよりも低く、場合によってはメディケイドよりも低いのだ。」
地方の病院を支援するための政策提案の課題
地方の病院を支援するために、入院サービスを排除して病院を地方の救急病院に転換すること、グローバル予算を実施すること、医療費を削減するための共同貯蓄ボーナスを提供すること、メディケイドの受給資格を拡大することなど、いくつかの政策が提案されています。3 しかし、これらの提案には、地方の病院が直面している根本的な課題に対処できない重大な欠点があります。
地方の病院に入院サービスを削減して地方の救急病院としての資格を得るよう要求すると、医療へのアクセスが減少し、財政的損失が悪化する可能性があります。病院の収益を制限するように設計されたグローバル予算モデルは、患者のニーズの予期しない増加や運営コストの上昇を調整しないため、財政的損失やサービスの質の低下につながる可能性があります。責任あるケア組織が関与する共有節約プログラムは、小規模な地方の病院に利益をもたらす可能性は低いです。これらの病院は、コスト削減の機会が限られているため、ボーナスを獲得するために必要な最小限の節約を達成するのが難しいことがよくあります。メディケイドの資格を拡大すると、無保険患者による損失を減らすのに役立つ可能性がありますが、地方の病院の財政的損失につながることが多いメディケイドサービスの低い償還率の問題を解決することはできません。
地方の病院のための患者中心の支払いシステム
地方の病院への支払いのより良い方法には、地域社会における必須サービスの利用可能性の確保、患者が必要とするサービスのタイムリーな提供の実現、適切で高品質かつ手頃な医療の提供の支援に重点を置いた、患者中心の支払い方法が含まれます。
医療の質と支払い改革センターの報告書によると、地方の病院は、個々のサービスに対するサービスベースの料金に加えて、待機容量支払いを受ける必要がある。5 この待機容量支払いは、救急医療などの必須サービスの固定費をカバーし、患者数が少ない場合でも、病院が緊急の健康問題に対応するために必要なインフラストラクチャとスタッフを維持できるようにします。一方、サービスベースの料金は、実際のサービス提供に関連する変動費をカバーし、財政支援を患者のケアのニーズに合わせます。このアプローチは、地方の病院の財政的安定性をよりよくサポートし、地方コミュニティに不可欠な医療サービスを維持し、全体的な健康成果を向上させるでしょう。
地方の病院を維持するためのコスト
支払いが地方コミュニティのサービスの実際のコストをカバーすることを保証しても、国の医療費は年間約 50 億ドルというわずかな額しか増加しません。これは、国の医療費全体のわずか 0.1% です。この控えめな投資は、地方の病院での支払い不足の影響を最も受けている一次医療と救急医療を支援することになります。このような調整がなければ、これらの病院の閉鎖は、全体的な医療費の上昇につながる可能性があります。地方の住民が地元の予防医療や救急医療を受けられなくなると、健康状態が悪化し、将来的にさらに高額な治療が必要になる可能性が高くなります。
「地方の病院に真の解決策をもたらすには、こうしたことに対する認識を変える必要がある」とミラー氏はオンラインセミナーで述べた。4 「地方の病院への支払いについては、2 種類の支払いを組み合わせた別のアプローチを検討する必要がある。1 つ目は、すべての支払者からの待機容量支払いで、救急科や産婦人科などの必須サービスにかかる最低固定費をサポートする。2 つ目は、個別のサービスに対する小額の料金の支払いである。これにより、検査や診察のたびに固定費をすべて支払う必要がなくなるため、地域の個人にとって地方の小規模病院でのケアがより手頃になる。待機容量支払いとサービス料金の組み合わせは、これまで試みられたどの支払いシステムよりもはるかに優れたものとなるだろう」。
参考文献
1. アメリカの農村部における医療へのアクセス。米国会計検査院。2023 年 5 月 16 日。2024 年 8 月 27 日にアクセス。https://www.gao.gov/assets/gao-23-106651.pdf
2. 容赦ない圧力により、農村のセーフティネット危機は未知の領域に突入。Chartis。2024 年 2 月 15 日。2024 年 8 月 27 日にアクセス。https://www.chartis.com/sites/default/files/documents/chartis_rural_study_pressure_pushes_rural_safety_net_crisis_into_uncharted_territory_feb_15_2024_fnl.pdf
3. 地方の病院の問題と解決策 – 地方の病院を救う。医療の質と支払い改革センター。2024 年 7 月。2024 年 8 月 27 日にアクセス。https://ruralhospitals.chqpr.org/Overview.html
4. レビンズ H. 地方の病院を閉鎖する政策の調査。ペンシルバニア大学 LDI。2024 年 4 月 25 日。2024 年 8 月 27 日にアクセス。https://ldi.upenn.edu/our-work/research-updates/exploring-the-policies-that-are-closing-rural-hospitals/
5. 閉鎖の危機に瀕する地方の病院。医療の質と支払い改革センター。2024 年 7 月。2024 年 8 月 27 日にアクセス。https://ruralhospitals.chqpr.org/downloads/Rural_Hospitals_at_Risk_of_Closing.pdf
